Działo się w Skierniewicach 13/25 czerwca 1871 roku o godz. 2 po południu. Zjawił się: Wincenty Kołaciński, rolnik lat 45 w mieście Skierniewice zamieszkały, w obecności Wojciecha Kac? i Stanisława Sobolewskiego, obydwu pełnoletnich zamieszkałych w Skierniewicach ???? i okazali nam dziecko płci męskiej i oświadczyli, że urodziło się ono w Skierniewicach 5/17 czerwca bieżącego roku o godz. 4 tej po południu, przez jego małżonkę Juliannę Strusińską, lat 22. Dziecku temu na chrzcie świętym w dniu dzisiejszym nadano imię Jan a rodzicami chrzestnymi byli Rafał Pawłowski i Marianna Strusińska. Akt ten zgłaszającemu i świadkom niepiśmiennym przeczytano i przez nas tylko podpisano.