Działo się we wsi Żytno 7 sierpnia 1868 o godz. 2 po południu. Zjawili się Urban Kowalski lat 70 i Józef Piekacz 55 lat, rolnicy zamieszkali we wsi Załawie i oświadczyli, że w 6 dzień sierpnia bieżącego roku o godz. 5.00 po północy umarła Rozalia Górska, córka Antoniego i Franciszki zmarłej, małżonków Puławskich, lat 38, zostawiwszy po sobie owdowiałego męża Edwarda Górskiego, rolnika i pięcioro dzieci. Po naocznym przekonaniu się o zgonie Górskiej, akt ten obecnym przeczytano i podpisano, a obecni pisać nie umieją.
Ksiądz Foma Olkowicz, proboszcz parafii żytnieńskiej, prowadzący akta stanu cywilnego.